საოჯახო მედიცინის პროფესიონალთა კავშირი რეცენზია კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციებისა და პროტოკოლების თაობაზე სტაბილური სტენოკარდია

Transcript

1 საოჯახო მედიცინის პროფესიონალთა კავშირი რეცენზია კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციებისა და პროტოკოლების თაობაზე სტაბილური სტენოკარდია გენერალური რეკომენდაციები სრული ვერსია და სტაბილური სტენოკარდიის მართვის პროტოკოლები 1

2 დავალების განმარტება; საოჯახო მედიცინის პროფესიონალთა კავშირმა ოქსფორდის პოლიტიკის მართვის ჯგუფთან ხელშეკრულების ფარგლებში განიხილა და მოამზადა რეცენზია სტაბილური სტენოკარდიის მართვის კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური სახელმძღვანელოსა და თანდართული პროტოკოლების თაობაზე. კლინიკური პრაქტიკის სახელმძღვანელო და პროტოკოლები შეაფასა საოჯახო მედიცინის ექსპერტთა ჯგუფმა, რომელიც აერთიანებს თბილისსა და მცხეთაში მოქმედი ექვსი საოჯახო მედიცინის სასწავლო ცენტრის წარმომადგენლებს მ.შ. პრაქტიკოსი ოჯახის ექიმები და დაწესებულების ხელმძღვანელები (საოჯახო მედიცინის ეროვნული სასწავლო ცენტრი; თბილისის საოჯახო მედიცინის სასწავლო ცენტრი; საოჯახო მედიცინის ცენტრი/28 მოზრდილთა პოლიკლინიკა; სააქციო საზოგადოება ვერე XXI ; ქ. თბილისის 1 სამკურნალო-პროფილაქტიკური ცენტრი; მცხეთა-მთიანეთის რეგიონული სასწავლო ცენტრი) I. ზოგადი კომენტარები გაიდლაინის შემუშავებისთვის შესრულებულია ვრცელი და ყოვლისმომცველი სამუშაო, რაც უდავოდ დადებით შეფასებას იმსახურებს. გაიდლაინი ეყრდნობა უახლეს საერთაშორისო რეკომენდაციებს და მეცნიერულ მტკიცებულებებს, ამდენად იგი მნიშვნელოვან დახმარებას გაუწევს ქართველ პროფესიონალებს სტაბილური სტენოკარდიის მართვის პროცესის ხარისხის გაუმჯობესებაში. გაიდლაინის სტრუქტურა რეცენზირებული სახელმძღვანელოს სტრუქტურა შესაბამისობაშია კლინიკური პრაქტიკის ნაციონალური რეკომენდაციებისა (გაიდლაინები) და დაავადებათა მართვის სახელმწიფო სტანდარტების შემუშავების, შეფასებისა და დანერგვის ეროვნული საბჭოს მიერ დადგენილ მოთხოვნებთან (საბჭოს დებულება მუხლი 4, პუნქტი 14) და მოიცავს ფორმით განსაზღვრულ აუცილებელ თავებს. თვალსაჩინოდაა წარმოდგენილი (ცხრილები, სქემები) ინფორმაცია მართვისა და მკურნალობის გზების თაობაზე, რაც გააიოლებს მის აღქმას პრაქტიკოსი ექიმების მიერ. გაიდლაინის შინაარსი შინაარსი ჩამოყალიბებულია ნათლად. თავმოყრილია მსოფლიოში ჩატარებული სარწმუნო კვლევების შედეგები, რომელთა გაცნობა გაზრდის პრაქტიკოსი ექიმების მოტივაციას შეასრულოს მითითებული რეკომენდაციები. მითითებულია მტკიცებულებების ხარისხი. გაიდლაინში კარგადაა ჩამოყალიბებული პრობლემის განმარტება, ეტიოპათოგენეზი და კლინიკური სიმპტომატიკა, ასევე დაავადების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის სქემები, რეაბილიტაცია მეთვალყურეობის ასპექტები. 2

3 პროტოკოლები და მათი შესაბამისობა პჯდ ექიმების პროფესიულ კომპეტენციასა და ქსელში არსებულ რესურსთან გაიდლაინსა და პროტოკოლებში წარმოდგენილი რეკომენდაციების შესაბამისობის უზრუნველსაყოფად პჯდ ექიმების პროფესიულ კომპეტენციასა და ქსელში არსებულ რესურსთან საოჯახო მედიცინის პროფესიონალთა კავშირი მიზანშეწონილად მიიჩნევს გარკვეული ცვლილებების შეტანას და პროტოკოლების ჩამოყალიბებას, როგორც ეს დანართშია წარმოდგენილი (იხ. დანართი 1). პროტოკოლით მნიშვნელოვანია განისაზღვროს, რომ სტენოკარდიაზე ეჭვის შემთხვევაში, დამატებითი გამოკვლევებისა და დიაგნოზის დადგენისთვის პირველადი ჯანდაცვის (პჯდ) ექიმი პაციენტს აგზავნის სპეციალისტთან საკონსულტაციოდ. დიაგნოზის დადასტურების შემდეგ პჯდ ექიმი უზრუნველყოფს მიმდინარე მეთვალყურეობას და მონიტორინგს მედიკამენტური რეჟიმის შესრულებაზე, აფასებს მკურნალობის ეფექტიანობას. სტაბილური სტენოკარდიის მქონე პაციენტების რუტინული გამოკვლევებიდან პჯდ დონეზე სავალდებულოდ უნდა ჩაითვალოს გლუკოზის კონტროლი და ელექტროკარდიოგრაფია, რაც შეეხება ლიპიდური სპექტრის კონტროლს, მისი მნიშვნელობის მიუხედავად, ეს გამოკვლევა არ შედის სამედიცინო მომსახურების ბაზისურ პაკეტში, რასაც სახელმწიფო სრულად და/ან მცირე თანაგადახდით დააფინანსებს. ამ პირობებში ეს გამოკვლევა მიზანშეწონილია სასურველად ჩაითვალოს. დასკვნა: რეცენზირებული სახელმძღვანელო, მისი ამომწურავი შინაარსის გათვალისწინებით, დადებითად უნდა შეფასდეს; სასურველია, რომ რეცენზირებული სახელმძღვანელოს გადახედვის ვადა არ აღემატებოდეს დამტკიცებიდან ერთ წელს. საოჯახო მედიცინის მოდელის ამგვარი სწრაფი განვითარების პირობებში მნიშვნელოვანია ადრეულ ეტაპზევე შეფასდეს გაიდლაინის დანერგვის პირველი შედეგები და ახალ ვერსიაში გატარდეს ცვლილებები, რაც დაემყარება უახლეს მტკიცებულებებს და ამასთან შესაბამისობაში იქნება პირველადი სამედიცინო მომსახურების მოდელის შესაძლებლობებთან და საჭიროებებთან. 3

4 stabiluri stenokardia danarti 1 protokolebi pirveladi jandacvis eqimebistvis 4

5 ganmarteba stenokardia (Angina pectoris) _ miokardiumis isemiit gamowveuli klinikuri sindromia, xasiatdeba tkivilit an diskomfortit gulmkerdis aresi, mkerdis Zvlis ukan, irdiaciit qveda ybasi, mxarsi, zurgsi, epigastriumsi an xelsi. stabiluri stenokardia- diskomfortis SegrZneba gulmkerdsi an xelsi (pacientebi isviatad arqmeven am SegrZnebas tkivils ), romlis armoceneba dakavsirebulia mozraobastan an emociur strestan da gadis 5-15 wutsi mosvenebisas da/an sublingvaluri nitroglicerinis mirebisas (e. braunvaldi). stabiluri stenokardiis klasificirebistvis ixelmzrvanelet cxrili #1-iT. cxrili #1 stabiluri stenokardiis klasifikacia klasi I Cveuli fizikuri aqtivoba (siaruli, kibeebze asvla) ar iwvevs stenokardias. tkivili iwyeba Zlieri, xangrzlivi fizikuri datvirtvis dros. klasi II Cveuli fizikuri aqtivobis mcired SezRudva. tkivili iwyeba siarulisas an kibeebze an mtaze asvlisas, kvebis Semdeg, sicivesi an qarsi siarulisas, Zlieri emociuri datvirtvisas. tkivili iwyeba 2-ze meti kvartlis gavlisas, swor zedapirze siarulisas, ertze an meti kibis Cveuli tempit asvlisas klasi III Cveuli fizikuri aqtivoba mnisvnelovnad SezRudulia. tkivili gvxvdeba swor zedapirze erti an ori kvartlis gavlisas an erti kibis normaluri tempit avlisas klasi IV Cveuli fizikuri datvirtva iwvevs diskomfors, tkivili mosvenebuli mdgomareobasic iwyeba stabiluri stenokardia- stenokardia an misi ekvivalenti, romelsac qvemotcamotvliltagan erterti axasiatebs: (1) gvxvdeba mosvenebisas (an mcire fizikuri datvirtvisas), grzeldeba 20 wuti da meti (Tu ar moxda misi kupireba sublingualuri nitroglicerinit); (2) Zlieri da axladarmocenebuli (mag: am simptomis gacenidan ert Tveze naklebia gasuli); (3) krescendo xasiati aqvs (sul uro meti sizlieris, xangrzlivobisa da sixsirisaa, vidre wina Seteva). Tu gaxangrzlivda es SegrZneba da Tan mohyva fermentebis mateba (Troponini T or I), masin SesaZloa daisvas miokardiumis infarqtis diagnozi ST elevaciis garese. Cumi isemia - koronaruli arteriebis aterosklerit gamo ganvitarebuli isemia (dadasturebulia angiografiulad), romelic ar aris asocirebuli ar tipiur da arc atipiur kardialur simptomebtan. 5

6 2. kriteriumebi diagnozis dadgena xdeba anamnezuri da kliniko-laboratoriuli gamokvlevebis safuzvelze. tkivilis daxasiateba 5 komponentit unda moxdes: a) xasiati, b) lokalizacia, g) tkivilis xangrzlivoba, d) faqtorebi, romlebic tkivilis provocirebas iwvevs, e) faqtorebi, romlebic tkivilis Semsubuqebas iwvevs. a) xasiati: pacientta umetesoba tkivils arwers, rogorc xanmokle diskomforts gulmkerdis aresi. moweris, wvis, simzimis, moxrcobis, sicivis an zog SemTxvevaSi sicxis SegrZnebas. stenokardiis xasiati ar icvleba suntqvisas, poziciis cvlilebisas. zog pacients gulmkerdis aresi tkivilisa da diskomfortis nacvlad e.w. stenokardiis ekvivalenti arenisnebat, rogoricaa suntqvis gazneleba, Zlieri darla, sisuste, Tavbrusxveva, gulisreva, oflianoba, gonebis dabindva an sinkope. b) lokalizacia: gulmkerdis aresi, retrosternalurad, iradiaciit qveda ybasi, mxarsi, xelsi, epigastriumsi, zurgsi. g) xangrzlivoba: isemiastan asocirebuli simptomebi xsirad 3-5 wuti grzeldeba. Tu isemiuri tkivili 30 wutze met xans gagrzeldainfarqtit sruldeba. Tu tkivili 1 wutze naklebia, savudod ar aris kardiuli genezis, gansakutrebit Tu is sxva simptomebtan ar aris asocirebuli. d) faqtorebi, romlebic tkivilis provocirebas iwvevs: tkivili Zlierdeba fizikuri an emociuri dazabvisas, sicivesi, didi raodenobit sakvebis mirebis an sigaretis mowevis Semdeg. e) faqtorebi, romlebic tkivilis Semsubuqebas iwvevs: fizikuri datvirtvis Sewyveta (5-15 wutsi) da /an sublingvaluri nitroglicerinis mireba (mirebidan 30 wm-dan 5 wutamde). SeafaseT: 1. miutitebs Tu anamnezi gulis koronaruli daavadebis arsebobis sasualo an maral albatobaze? Tu, masin ecadet gamoavlinot kardiuli gulis tkivilis mizezi. asaki (weli) gulis koronaruli daavadebis arsebobis albatoba (testiswina) dafuznebuli asakze, sqesze, simptomebze sqesi tipiuri/ ask stenokardia atipiuri/ savudo stenokardia kardiuli tkivili gulmkerdis aresi asimptomuri mamakaci sasualo sasualo dabali Zalian dabali qali sasualo Zalian dabali Zalian dabali Zalian dabali mamakaci marali sasualo sasualo dabali qali sasualo dabali Zalian dabali Zalian dabali mamakaci marali sasualo sasualo dabali qali sasualo sasualo dabali Zalian dabali mamakaci marali sasualo sasualo dabali qali marali sasualo sasualo dabali From Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 Guidelines update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise testing). J Am Coll Cardiol 2002;40: , with permission. marali arnisnavs >90%; Sualeduri 10-90%; dabali <10%; Zalian dabali <5%. 6

7 gulis koronarul daavadebis marali albatobis SemTxvevaSi, Semdgomi kvlevisa da diagnozis dazustebis miznit sawiroa pacientis mimartva kardiologtan. 2. aqvs Tu pacients sasualo an marali riskis stabiluri stenokardia? stabilur stenokardiaze ewvis SemTxvevaSi sawiroa pacientis dauyovnebeli mimartva specialisttan. 3. SeafaseT hqonda Tu pacients bolo 30 dris farglebsi miokardiumis infarqti an Cautarda Tu ukanaskneli 6 Tvis manzilze koronaris stentireba an aorto-koronaruli Suntireba? dadebiti pasuxis SemTxvevaSi rekomendebulia specialistis konsultacia. 4. aqvs Tu pacients sxva TandarTuli problema, magalitistvis rogoricaa mzime anemia, romelmac SesaZloa gaarrmavos miokardiumis isemia mnisvnelovnad Seviwrovebuli koronaruli arteriebis arsebobis garese. diagnozis dasadatureblad gansazrvret hemoglobini, Tu anemia dasturdeba eziet misi mizezebi da daiwyet mkurnaloba mdgomareobis gamosasworeblad. 7

8 pirveladi jandacvis doneze pacientis klinikuri Sefasebis sqema tkivili gulmkerdis aresi anamnezit CAD sasualo an marali albatoba anamnezit anamnezi da Sesabamisi CAD dabali diagnostikuri albatoba testebi tkivilis kardiul mizezze miutitebs? xelaxla SeafaseT koronaruli arteriebis daavadebis arsebobis albatoba. daiwyet pirveladi profilaqtika sasualo an marali riskis stabiluri stenokadria? * sasualo an marali riskis stabiluri stenokardiis nisnebi: * mosvenebisas tkivili > 20 wt * asaki > 65 weli * ST da T kbilis cvlilebebi * filtvebis SeSupeba specialistis konsultacia dauyovnebliv specialistis konsultacia gadatanili MI, PCI, CABG? SesaZloa sxva mizezs gamoewvia angina? mag: mzime anemia, hipertiroidizmi anamnezi da gasinjva miutitebs sarqvlovan, perikardiul daavadebas an parkuwis disfunqcias? specialistis konsultacia/ eqokardiografia mizezis gamosworebis Semdeg mdgomareoba umjobesdeba specialistis konsultacia specialistis konsultacia mzime sarqvlovani daavadeba specialistis ganmeorebiti konsultacia anamnezit, fiz. gasinjvit, ekg-ze koronaruli davadebis arsebobis marali albatoba marcxena parkuwis disfunqcia? prognozis/ riskis Sefasebis Cveneba?** empiriuli Terapia ix. mkurnalobis algoritmi specialisti/ stress testis/ angiografiis algori Tmi ** faqtorebi, romlebic riskis SefasebaSi aucilebelia: TandarTuli daavadeba pacientis survili 8

9 3.mkurnaloba mizani daavadebis prognozis gaumjobeseba miokardiumis infarqtisa da sikvdilis prevenciis gzit simptomebis Semcireba an gaqroba mkurnaloba unda moicavdes yvela elements: klasi I 1. aspirini 2. beta blokerebi da / an sxva antianginaluri medikamentebi 3. qolesterinit Raribi dieta, qolesterinis donis damaqveitebeli medikamentebi 4. arteriuli wnevis kontroli 5. glukozis koncentraciis kontroli sisxlsi 6. sigaretis mowevis Sewyveta 7. daavadebis arsis Sesaxeb saubari 8. varjisi (datvirtvis dros da dones eqimi wyvets individualurad) auxsenit pacients sublingualuri nitroglicerinis gamoyenebis Cveneba da moqmedebis xangrzlivoba. farmakoterapiuli rekomendaciebi miokardiumis infarqtisa da sikvdilis riskis Sesamcireblad da simptomebis Sesamsubuqeblad 1. aspirini mg/dresi, Tu misi gamoyenebis ukucveneba ar arsebobs (mag, aqtiuri sisxldena GI traqtidan, alergia an autanloba aspirinze) (A done) 2. beta blokerit mkunalobis dawyeba ukucvenebis rsebobis SemTxvevaSi (A done) 3. angiotenzin gardamqmneli fermentis inhibitori (ACE Inhibitor) gulis koronaruli daavadebis (CAD)* mqone yvela pacients, visac aqvs diabeti da/an marcxena parkuwis sistoluri disfunqcia (A done) 4. kalciumis antagonisti ** da/an xangrzlivmoqmedi nitrati mkurnalobis sawyis etapze simtomebis Sesamsubuqeblad, rodesac beta blokeris gamoyeneba ukunacvenebia (B done) 5. kalciumis antagonisti ** da/an xangrzlivmoqmedi nitrati mkurnalobis sawyis etapze beta blokertan kombinaciasi, rodesac beta blokerit sawyisi Terapia usedegoa (B done) 6. kalciumis antagonisti ** da/an xangrzlivmoqmedi nitrati mkurnalobis sawyis etapze beta blokeris Sesacvlelad, rodesac beta blokeris gamoyenebisas sasurveli gverditi efeqtebi vlindeba (C done) 7. sublingvaluri nitroglicerini an nitroglicerinis sprei anginis dauyonebliv mosaxsnelad (B done) 9

10 8. dabali simkvrivis lipoproteinebis (LDL) Semamcirebeli Terapia pacientebsi dadasturebuli an savudo gulis koronaruli daavadebit (CAD)*, visac dabali simkvrivis lipoproteini LDL > 130 mg/dl-ze aqvs. mizani LDL Semcireba < 100 mg/dl-ze (A done) klasi II a 1. klopidogreli aspirinze abstoluturi ukucvenebis SemTxvevaSi (B done) 2. xangrzlivmoqmedi dihidropiridinis kalciumis antagonisti ** beta blokeris nacvlad mkurnalobis sawyis etapze (B done) 3. pacientebisatvis, romeltac dadasturebuli an savudo gulis koronaruli daavadeba aqvt, xolo dabali simkvrivis qolesterini 100-sa da 129-s Sorisaa, mravali Terapiuli RonisZiebaa SesaZlebeli: (B done) a. cxovrebis wesis Secvla da/an medikamentebi dabali simkvrivis qolesterinis Sesamcireblad < 100 mg/dl-ze b. wonis Semcireba da fizikuri aqtivobis momateba pacientebsi metaboluri sindromit g. lipiduri da lipiduri risk-faqtorebis mkurnaloba; nikotinis mjavisa an fibratis gamoyeneba marali trigliceridebisa da dabali maralisimkvrivis lipoproteinis (HDL) dros. 4. angiotenzin gardamqmneli fermentis inhibitori gulis koronaruli daavadebisa da sxva sisxlzarrvovani patologiis dros. (B done) klasi II b dabali intensivobis antikoagulacia varfarinit aspirintan ertad (B done) klasi III 1. dipiridamoli (B done) 2. qelatebit (Chelation) Terapia (B done) * gulis koronaruli daavadeba dadasturebuli angiografiit an gadatanili miokardiumis infarqti ** xanmokle moqmedebis dihidropiridinis kalciumis antagonistebi ar unda gamoiyenot 10

11 mkurnalobis sqema NCEP- National Cholesterol Education Program; JNC- Joint National Committe; AS aortic Stenosis; LDL- low-density lipoprotein; antianginuri medikamentebi sublingualuri nitroglicerini anamnezi vazospastiuri anginaze (princmetalis) miutitebs? medikamentebi an mdgomareobebi iwveven an amzimeben anginas*? beta blokerit Terapia ukucvenebis garese (gansakutrebit MI anamnezsi) seriozuli ukucveneba tkivili gulmkerdis aresi CAD sasualo an marali albatoba (>10%) savudod ar aris marali riskis CAD riskis Sefaseba dasrulda an ar aris sawiro kalciumis anatagonistebit, xangrzlivmoqmedi nitratebit Terapia daiwyet ganatlebis programa umkurnalet mkurnaloba Sesabamisad Sedegiania? aspirini mg 1-jer dresi ukucvenebis ar arsebobisas sigaretis moweva momatebuli LDL qolesteroli an lipiduri cvlis sxva darrveva? mkurnaloba Sedegiania? marali arteriuli wneva? dieta, varjisi, wonasi dakleba ukucveneba klopidogreli mowevis Sewyveta ix. Sesabamisi gaidi NCEP ix. Sesabamisi gaidi JNC 7 daamatet an SecvaleT kalciumis anatag. ukucvenebis ar arsebobisas mkurnaloba Sedegiania? ACE inhibitorebi revaskularizacia seriozuli ukucveneba ** daamatet xangrzlivmoqmedi mkurnaloba nitratebi Sedegiania? rutinuli Semowmeba: dieta, varjisis programa, diabetis mkurnaloba * mdgomareobebi, romlebic iwvevs an amzimebs anginas medikamenti: sxva samedicino probl: gulis sxva problema: ٠vazodilatatori ٠mZime anemia ٠taqiariTmia ٠farisebri j horm. ٠kontr hipertonia ٠bradiariTmia Warbad damateba ٠hiperTiroidizmi ٠gulis sarqvl. daavadeba(as) ٠vazokonstriqcia ٠hipoqsemia ٠hipertrofiuli kardiomiopatia **am daavadebis nebismier etapze koronaris anatomiis, anginis simzimis, pacientis survilis gatvaliswinebit SeafaseT revaskularizaciis aucilebloba, pacientebsi qronikuli stab. stenokardiis dabali riskit revaskularizaciis efeqturoba ar aris dadasturebuli, Tu ar aris Semdegi: 3 sisxlz, 2 sisxlz daavadeba proqsimaluri LAD, left main stenozi,. yvela pacients unda Cautardes medikamenturi Terapia PCI, CABG Catarebamde. 11

12 stenokardiis mkurnalobis sqemis Sedgenisas ixelmzrvanelet qvemot warmodgenili cxrilebit rekomendebuli dozebis Taobaze. nitroglicerini da nitratebi stenokardiis dros medikamenti mirebis gza doza efeqtis xangrzlivoba nitroglicerini sublingualuri 0,3-0,6 mg 1,5 mg-mde 1 1/2 7 wutsi tableti sprei 0,4 mg sawiroebisas msgavsia sublingualuri tabletebisa malamo 2% 6X6, 15X 15 sm 7,5-40 mg efeqti 7 st transdermaluri 0,2-0,8 mg/st 12 st st wyvetili Si ertjer Terapiisas peroraluri 2,5-13 mg 4-8 st mgdradi gamontavisuflebit loyis 1-3 mg 3-jer dresi 3-5 st intravenuri mkg/wutsi tolerantoba 7-8 st-si izosorbidis sublingualuri 2,5-15 mg 60 wutamde dinitrati peros 5-80 mg, 2-3 jer/ 8 st-mde dresi sprei 1,25 mg dresi 2-3 wuti izosorbidis mononitrati pentaeritritolis tertranitrati eritritolis tetranitrati sarewi 5 mg 2-2 1/2 st peros neli 40 mg 1-2 dresi 8 st-mde gamotavisuflebit intravenuri 1,25-5,0 mg/stsi tolerantoba 7-8 st-si malamo 100 mg/24 st efeqturi peros 20 mg 2-jer/dReSi st mg ertjer/dresi sublingualuri 10 mg sawiroebisas ar aris cnobili sublingualuri 5-10 mg ar aris cnobili sawiroebisas peros jer/dReSi ar aris cnobili beta blokerebis klinikuri gamoyeneba medikamenti seleqtiuroba doza propranololi mg 2-jer dresi metoprololi β mg 2-jer dresi atenololi β mg/dresi nadololi mg/dresi Timololi 10 mg 2-jer dresi acebutololi β jer dresi betaqsololi β mg/dresi bisoprololi β 1 10 mg/dresi esmololi β mkg/kg/wutsi (intravenuri) labetaloli* jer dresi pindololi 2,5-7,5 mg 3-jer dresi *labetaloli aris kombinirebuli α da β blokeri 12

13 kalciumis antagonistebis klinikuri gamoyeneba medikamenti doza moqmedebis xangrzlivoba dihidropiridinebi nifedipini swrafad gamontavisuflebadi: mg dresi peros xanmokle nela gamontavisuflebadi: gverditi movlenebi hipotenzia, Tavbrusxveva, wamowitleba, gulisreva, Sekruloba, SeSupeba mg peros amlodipini mg ertjer/dr xangrzlivi Tavis tkivili, SeSupeba felodipini 5-10 mg ertjer/dr xangrzlivi Tavis tkivili, SeSupeba izradipini 2,5-10 mg 2-jer/dR sasualo Tavis tkivili, darliloba nikardipini mg 3-jer/dR xanmokle Tavis tkivili, Tavbrusxveva, wamowitleba, SeSupeba nizoldipini mg ertjer/dr xanmokle nifedipinis msgavsi nitrendipini 20 mg ertjer an sasualo samjer dresi sxva bepridili mg ertjer/dr xangrzlivi aritmia, Tavbrusxveva, gulisreva diltiazemi verapamili swrafad gamontavisuflebadi: mg 4-jer/dReSi nela gamontavisuflebadi: ertjer/dr swrafad gamontavisuflebadi: mg 3-jer/dReSi nela gamontav.-badi: ertjer/dr xanmokle xangrzlivi xanmokle xangrzlivi nifedipinis msgavsi hipotenzia, Tavbrusxveva, wamowitleba, bradikardia, SeSupeba hipotenzia, miokardiumis depresia, gulis ukmarisoba, SeSupeba, bradikardia dabali riskis pacientebis mkurnaloba unda Catardes minimum 2 da sasurvelia medikamentebis 3 jgufit. Tu Catarebuli mkurnalobis miuxedavad simptomebi rceba, Terapia efeqturad fasdeba. aset SemTxvevebSi sawiroa pacientis mimartva specialisttan, romelic stenokardiis simptomebisa da damatebiti gamokvlevebis Sedegebis gatvaliswinebit miirebs gadawyvetilebas revaskularizaciis Taobaze. 13

14 4. mimdinare dakvirveba da mkurnalobis samizneebi mizani Careva da rekomendacia sigareti: mizani sruli Sewyveta arteriuli wnevis kontroli: mizani: < 140/90 mm vwy sv an < 130/85 mm vwy sv Tu gulis an Tirkmlis naklovanebaa < 130/80 mm vwy sv diabetis dros lipidebis martva: sawiroebis SemTxvevaSi mimartet specialists; ganumartet pacients sisxlsi lipiduri speqtris kontrolis mnisvneloba. pirveladi mizani LDL< 100 mg/dl lipidebis martva: meoradi mizani Tu trigliceridi TG 200 mg/dl masin -HDL^ < 130 mg/dl -ze unda iyos wonis kontroli: mizani: BMI kg/m 2 gamoikitxet Tambaqos moxmareba. mkacrad motxovet pacientsa da ojaxis wevrebs sigaretis mowevis Sewyveta. gamoricxet pasiuri moweva. urciet Tavis danebeba, farmakoterapia (nikotinis Senacvleba, bubroprionibupoprion) daiwyet cxovrebis stilis SecvliT (wonis kontroli, varjisi, alkoholi zomierad, natriumis SezRudva, xili, bostneulis, cximis dabali Semcvelobis produqti) yvela pacientsi, sadac sistoluri wneva > 130 mm vwy sv an diastoluri 80 mm vwy sv) daamatet wnevis damwevi medikamentebi, individualurad asakis, sqesisa da rasis gatvaliswinebit, Tu wneva ar aris sistoluri < 140 mm vwy sv an diastoluri <90 mm vwy sv an gulisa an Tirkmlis ukmarisobis dros wneva sistoluri ar aris < 130 mm vwy sv an diastoluri <85 mm vwy sv (< 80 mm vwy sv diastoluri diabetis dros). daiwyet dieta yvela pacienttan (< 7% saturirebuli cximi da < 200 mg/dl qolesteroli) da urciet varjisi da wonis kontroli. urciet omega-3 cximovani mjavebis mireba. LDL< 100 mg/dl (sawyisi an mkurnalobis dros) * Semdgomi LDL daqveiteba ar aris mizansewonili * fibrati an niacinis damateba (Tu dabalia HDL an maralia TG) LDL mg/dl (sawyisi an mkurnalobis dros) * mkurnalobis taqtika: gaazlieret LDL daqveiteba medikamentit (statini an rezini ***) * fibrati an niacinis damateba (Tu dabalia HDL an maralia TG *ganixilet medikamentebis kombinacia (statini+fibrati an niacini) (Tu dabalia HDL an maralia TG) Tu TG 200 mg/dl an HDL < 40 mg/dl:wonis koreqcia da varjisi, sigaretis wevis Sewyveta Tu TG mg/dl: fibrati an niacini LDL-is damaqveitebeli Terapiis Semdeg*** Tu TG 500 mg/dl : fibrati an niacini LDL-is damaqveitebeli Terapiis dawyebamde*** ganixilet omega-3 cximovani mjavebis damateba marali TG dros gamotvlili BMI da welis garsemowerilobis gazomva. mkurnalobis periodsi am macveneblebis monitorireba. wonis Semcireba da varjisi daiwyet. sasurvelia BMI kg/m 2 farglebsi. LDL 130 mg/dl (sawyisi an mkurnalobis dros) * gaazlieret LDL daqveiteba medikamentit (statini an rezini ***) * daamatet an gaazleeret medikamentit Terapia cxovrebis stilis modificirebit Tu BMI 25 kg/m 2, mizani welis garsemoweriloba 40 incze mamakacebsi da 35 qalebsi diabetis martva satanado hipoglikemiuri Terapia normastan axlos glukozis cifrebis misarwevad (uzmod) sxva risk-faqtorebis mkurnaloba (mag. fizikuri aqtivoba, wonis martva, arteriuli wneva, qolesterolis mkurnaloba) antitrombocituli sasualebebi/ antikoagulaciuri sasualebebi: daiwyet da ganagrzet aspirinit Terapia mg/dresi, ukucvenebis rsebobis pirobebsi. aspirinze ukucvenebis dros klopidogreli. varfarini daunisnet pacientebs miokardiumis infarqtis Semdeg mkacri Cvenebis mixedvit, an im pacientebs, vinc ver irebs aspirins an klopidogrels. ACE inhibitorebi yvela pacients miokardiumis infarqtis Semdeg; stabilur, marali riskis pacients adreve miecit (wina kedlis mi, anamnezsi mi, kilipi II klasi [S 3 galopi, sveli xixini, radiografiulad CHF]). ukucvenebis rsebobisas yvela pacients daunisnet, visac aqvs koronaruli an sxva sisxlzarrvovani daavadeba. gamoiyenet sawiroebis dros wnevis menejirebisatvis an simptomebisatvis sxva pacientebtan. β- blokeri daiwyet yvela pacienttan miokardiumis infarqtis mwvave periodsi da infarqtis Semdeg (aritmia, LV disfunqcia, provocirebadi isemia) 5-28 dresi. ganagrzet minimum 6 Tve. daakvirdit gverdit movlenebs. sawiroebis SemTxvevaSi gamoiyenet anginis, ritmis an wnevis samkurnalod sxva danarcen pacientebtan. fizikuri aqtivoba minimaluri mizani kvirasi 3-4 dre optimaluri mizani SeafaseT riski, sasurvelia datvirtvis testis dros waaxaliset wuti/dresi aqtivoba, sasurvelia yoveldre, an minimum 3-4-jer kvirasi (siaruli, ZunZuli, velosipedit siaruli, an sxva aerobuli aqtivoba) momatebul driur aqtivobastan ertad (mag. samsaxursi Sesvenebisas siaruli, barsi musaoba, saxlis saqme). urciet samedicino zedamxedvelobis programa sasualo marali riski pacienttatvis. *** rezinebis gamoyeneba nawilobriv ukunacvenebia, roca trigliceridi > 200 mg/dl-ze ^ -HDL = saerto qolesterins gamoklebuli HDL-is macvenebeli ACE angiotenzinis gardamqmneli fermentis inhibitori; TG-trigliceridebi; BMI sxeulis masis indeqsi; HbA1 c mozrdilta hemoglobinis ZiriTadi fraqcia; mi- miokardiumis infarqti; CHF - gulis SegubebiTi ukmarisoba; LV - marcxena parkuwi; 14

15 qronikuli stabiluri stenokardiis mqone pacientebis rutinuli ganmeorebiti kvleva qronikuli stabiluri stenokardiis mqone pacientebs yovelwliurad unda CautardeT: glukozis koncentraciis gansazrvra (savaldebulo) sisxlsi lipiduri speqtris gansazrvra (sasurvelia) eleqtrokardiografiuli kvleva (savaldebulo) 6. gaidlaini romelsac eyrdoba arnisnuli protokoli protokoli eyrdnoba generalur rekomendaciebs stabiluri stenokardiis martvis Taobaze (I gamocema), momzadebulia momzadebulia saqartvelos kardiologta kolejisa da saqartvelos kardiologta sazogadoebis mier, 2006 w 7. adamianuri da materialur-teqnikuri resursi adamianuri ojaxis eqimi an ubnis Terapevti, praqtikis (ubnis) eqtani materialuri: saswori, simarlis mzomi, sfigmomanometri, glukometri, eleqtrokardiografi. sisxlis bioqimiuri gamokvlevebisatvis pacienti an Sesaswavli masala gaigzavneba Sesaferisi SesaZleblobis laboratoriasi. 15